Praktyczny poradnik ADHD u dorosłych – wprowadzenie, przyczyny i rozpowszechnienie

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dorosłych jest złożonym i często niezrozumiałym stanem neurorozwojowym. Osoby dorosłe z ADHD często doświadczają trudności z utrzymaniem uwagi na jednej aktywności przez dłuższy czas, problemów z planowaniem i organizacją czasu, a także z impulsywnością i wahaniami emocji. Aby lepiej się skoncentrować, mogą poszukiwać dodatkowych źródeł stymulacji. Część z nich może sięgać po alkohol lub inne substancje psychoaktywne w celu doraźnego radzenia sobie z problemami. U większości osób dorosłych z ADHD występują w ciągu życia także towarzyszące zaburzenia psychicznego, takie jak zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenie afektywne dwubiegunowe, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych lub zaburzenia osobowości.

Objawy te i choroby współistniejące prowadzą do poważnych problemów z funkcjonowaniem w codziennym życiu. Dorośli z ADHD często mają za sobą doświadczenie niepowodzeń w szkole i trudności w pracy. Mogą również borykać się z problemami w relacjach osobistych, mieć większą podatność na wypadki samochodowe i urazy oraz cierpieć na przewlekłe dolegliwości fizyczne, które zmniejszają wydajność i zwiększają absencję w pracy.

Pomimo poważnego wpływu ADHD na funkcjonowanie i w konsekwencji na niesprawność społeczną, wielu dorosłych w Polsce wciąż pozostaje bez dostępu do diagnostyki i do adekwatnego leczenia. Postawienie diagnozy często jest długim procesem, wymaga zrozumienia, dlaczego dana osoba zawsze czuła się inna lub nie potrafiła w pełni wykorzystać swojego potencjału. Wielu pracowników systemu ochrony zdrowia nie jest dobrze przygotowanych do rozpoznawania lub leczenia ADHD u dorosłych, ponieważ schorzenie to nie było szeroko omawiane podczas ich szkolenia, lub omawiane było jedynie w kontekście rozpoznawania ADHD u dzieci i młodzieży.

Objawy składające się na obraz ADHD opisywane były w literaturze medycznej już od XVIII wieku, jednak określano je wieloma różnymi nazwami, takimi jak “minimalne uszkodzenie mózgu” lub “minimalna dysfunkcja mózgu”. Termin „zaburzenia koncentracji uwagi” został formalnie wprowadzony w latach 80. XX wieku wraz z publikacją klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-III. Tymczasem w klasyfikacji ICD-10, w celu opisania zespołu objawów ADHD, użyto terminu „zaburzenia hiperkinetyczne”, które miały bardziej rygorystyczne kryteria, wymagające występowania zarówno zaburzeń uwagi, jak i nadpobudliwości psychoruchowej oraz wczesnego wieku wystąpienia objawów. Te różne ramy diagnostyczne wpłynęły na rozpoznawanie i zgłaszaną częstość występowania ADHD.

Rosnąca w ostatnich latach liczba diagnoz ADHD budzi wśród niektórych osób obawy dotyczące rosnącej jednocześnie istotnie częstości stosowania farmakoterapii. Wiele dowodów naukowych wskazuje jednak, że wczesne włączenie leczenia objawów ADHD, w tym leczenia farmakologicznego, może zapobiec rozwojowi towarzyszących zaburzeń psychicznych i zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych. Leczenie ADHD może także zmniejszyć ryzyko niekorzystnych zdarzeń życiowych, w tym zdarzeń bezpośrednio prowadzących do zgonów, takich jak wypadki komunikacyjne i poważne urazy. Pomimo tego, w mediach co pewien czas pojawiają się publikacje sugerujące rzekomą nadrozpoznawalność ADHD w Polsce oraz zbyt częste stosowanie farmakoterapii, a zwłaszcza leków psychostymulujących. Publikacje te na ogół nie są jednak, niestety, oparte o rzeczywiste dane czy aktualny stan wiedzy.

Badacze zajmujący się ADHD podkreślają, że u osób dorosłych stan ten pozostaje niedodiagnozowany i niedostatecznie leczony. Chociaż istnieją skuteczne metody leczenia, osoby z ADHD często muszą przejść trudną drogę do rozpoznania, przyczyn swoich problemów szukając niekiedy u wielu specjalistów. Właściwie przeprowadzony proces diagnostyczny jest jednak kluczowym krokiem, który może znacznie poprawić jakość życia pacjenta. Niezbędna jest wciąż poprawa świadomości społecznej na temat tego stanu neurorozwojowego i jego konsekwencji, gdy pozostaje on nieleczony, poszerzenie o te zagadnienia szkolenia specjalizacyjnego psychiatrów, a także lekarzy innych specjalności (m.in. lekarzy rodzinnych czy neurologów) oraz współpraca środowisk specjalistów, pacjentów, a także przedstawicieli administracji publicznej, by budować system opieki odpowiadający w większym stopniu na potrzeby osób z ADHD.

Przyczyny ADHD

ADHD jest stanem neurorozwojowym, nie rozwija się na podłożu jednej konkretnej przyczyny. Stan ten powstaje w wyniku złożonego oddziaływania uwarunkowań genetycznych, odmienności rozwojowych ośrodkowego układu nerwowego oraz czynników środowiskowych występujących zwłaszcza we wczesnym okresie życia.

Neurobiologiczne podłoże i opóźnienie dojrzewania mózgu

• W badaniach neuroobrazowych wykazano, że mózgi osób z ADHD rozwijają się wolniej, zwłaszcza w obszarach odpowiedzialnych za uwagę, kontrolę impulsów i funkcje wykonawcze.
• Dzieci z ADHD osiągają szczytową grubość kory mózgowej w wieku 10,5 roku, podczas gdy u ich neurotypowych rówieśników następuje to w wieku 7,5 roku – szczególnie w korze przedczołowej, w obszarach istotnych dla dla kontroli procesów poznawczych, w tym uwagi i planowania motorycznego (Shaw et al., 2007). Objętość istoty szarej mózgu dzieci i nastolatków z ADHD jest średnio o ok. 5,4% mniejsza od badanych bez takiego rozpoznania (Carmona et al., 2005).
• W badaniach funkcjonalnych (fMRI) obserwuje się odmienną aktywację szlaków mózgowych odpowiedzialnych za kontrolę poznawczą i uwagę, jak również zaburzoną aktywność tzw. sieci domyślnej mózgu (Default Mode Network, DMN) i układu nagrody (Giertuga et al., 2015).

ADHD nie jest zatem trwałym uszkodzeniem mózgu, lecz wiąże się raczej z opóźnieniem dojrzewania struktur mózgowych.

Czynniki genetyczne

ADHD wiąże się z wysokim stopniem dziedziczności, sięgającym 70-80%.

• Badania rodzinne, adopcyjne i bliźniacze pokazują, że ADHD często występuje w rodzinach. Rodzeństwo dzieci z ADHD ma 13-krotnie wyższe ryzyko rozwoju tego stanu niż rodzeństwo dzieci neurotypowych (Miller et al, 2019).
• ADHD jest warunkowane poligenowo, co oznacza, że nie istnieje jeden „gen ADHD”, lecz wiele drobnych wariantów genetycznych zwiększających podatność na wystąpienie objawów ADHD.
• Najczęściej badane są geny związane z przekaźnictwem dopaminergicznym i serotoninergicznym, odpowiadające za funkcjonowanie receptorów dopaminowych, transporterów i receptorów serotoninow czy białka regulujące uwalnianie neuroprzekaźników (SNAP25)
• Udział mają też inne geny, np. FOXP2, a także rzadkie zmiany strukturalne DNA (np. duplikacje fragmentów chromosomów).

Nie ma więc jednego „genu ADHD”, występuje natomiast dziedziczna predyspozycja do rozwinięcia się objawów ADHD zależna wielu niewielkich zmian genetycznych.

Wpływ czynników środowiskowych i epigenetyki

Choć geny mają największy wpływ, czynniki środowiskowe odgrywają również istotną rolę, odpowiadając za ok. 20–30% ryzyka rozwoju ADHD.

Do potwierdzonych czynników środowiskowych należą:

• Wcześniactwo i niska masa urodzeniowa
• Prenatalna ekspozycja na toksyny: np. ołów, pestycydy, PCB
• Stres w ciąży, wczesna deprywacja emocjonalna
• Palenie tytoniu i używanie alkoholu w ciąży (choć badania z kontrolą czynników zakłócajacych wskazują, że ich wpływ może być pośredni, np. poprzez dziedziczone cechy rodziców)
• Niedobory żywieniowe i zmiany w mikrobiomie jelitowym – mogą wpływać na ekspresję genów przez mechanizmy epigenetyczne

Obecność czynników środowiskowych może ujawnić podatność genetyczną do rozwinięcia się objawów ADHD.Coraz więcej badań wskazuje, że rozwój ADHD przebiega zgodnie z modelem interakcyjnym:

• Czynniki genetyczne i środowiskowe współdziałają, osoby z określoną podatnością genetyczną są bardziej wrażliwe na szkodliwe wpływy środowiskowe
• Nie każda osoba z podatnością genetyczną rozwinie ADHD
• Profilaktyka środowiskowa (np. dbanie o zdrową ciążę, ograniczanie środowiskowych czynników ryzyka) może ograniczać ryzyko rozwoju objawów ADHD, mimo występowania genetycznej podatności

Zaburzenia neuroprzekaźnictwa

W ADHD obserwuje się zaburzenia w funkcjonowaniu różnych układów neuroprzekaźnikowych (cholinergicznego, dopaminergicznego, noradrenergicznego, serotoninericznego, histaminergicznego, glutaminergicznego i GABA-ergicznego), jednak najczęściej wskazuje się na dysregulację dwóch układów:

• Dopaminowego – odpowiadającego za motywację, nagradzanie, koncentrację
• Noradrenergicznego – regulującego uwagę i pobudzenie

Zaburzenia regulacji tych układów tłumaczą skuteczność leków psychostymulujących, takich jak metylofenidat czy pochodne amfetaminy, a także niektórych leków niestymulujacych, jak atomoksetyna, które regulują dostępność tych neuroprzekaźników w synapsach.

Przyczyny ADHD: podsumowanie

ADHD jest stanem rozwojowym o neurobiologicznym podłożu, który ma związek z opóźnionym dojrzewaniem mózgu, uwarunkowanym przez dziedziczne czynniki genetyczne oraz czynniki środowiskowe, szczególnie te działające w życiu prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie.

• ADHD ma znaczące podłoże genetyczne (70–80% dziedziczności)
• Objawy wynikają z opóźnionego rozwoju struktur mózgowych, nie z trwałego uszkodzenia
• Czynniki środowiskowe (np. ekspozycja na toksyny, stres, deprywacja) mogą nasilić ryzyko, szczególnie przy współistniejącej podatności genetycznej
• Ze względu na złożone przyczyny, ADHD cechuje się indywidualną prezentacją objawów i różnorodnym przebiegiem w ciągu życia

Rozpowszechnienie ADHD w populacji

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) należy do najczęściej występujących zaburzeń o charakterze neurorozwojowym, zarówno w wieku dziecięcym, jak i u osób dorosłych. Najwyższą rozpoznawalność tego zaburzenia obserwuje się wśród dzieci oraz młodzieży, przy czym wskaźniki różnią się w zależności od grupy wiekowej. W populacji dzieci w wieku od 3 do 12 lat rozpowszechnienie ADHD szacowane jest na ok. 7,6%, natomiast w grupie nastolatków, w wieku od 13 do 18 lat, odsetek ten wynosi ok. 5,6%. W przypadku osób dorosłych, rozpowszechnienie ADHD może sięgać 4,4%. Dane te wskazują, że kryteria diagnostyczne ADHD spełnia istotna część populacji na różnych etapach życia, przy czym występowanie objawów tego stanu może do pewnego stopnia zmieniać się z wiekiem.

W odniesieniu do Polski, biorąc pod uwagę dostępne dane epidemiologiczne i ekstrapolując wyniki badań populacyjnych, można oszacować, że liczba osób dorosłych z ADHD sięga nawet około 1 miliona obywateli. Mimo tak dużej liczby potencjalnych przypadków, odsetek osób faktycznie zdiagnozowanych pozostaje bardzo niski, zwłaszcza w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia.

Zgodnie z najnowszymi statystykami dotyczącymi funkcjonowania publicznego systemu ochrony zdrowia w Polsce, w 2023 roku diagnoza odpowiadająca zaburzeniom hiperkinetycznym według klasyfikacji ICD-10, oznaczona kodem F90 (obejmująca w tym systemie m.in. ADHD), została formalnie postawiona zaledwie u 3579 osób dorosłych korzystających z konsultacji psychiatrycznych. Liczba ta stanowiła mniej niż 0,4% oczekiwanej liczby osób dorosłych, którzy – według szacunków epidemiologicznych – mogliby spełniać kryteria diagnostyczne tego stanu neurorozwojowego.

Taka rozbieżność pomiędzy rzeczywistym rozpowszechnieniem a liczbą oficjalnie zarejestrowanych diagnoz wskazuja na znaczne niedodiagnozowanie ADHD u osób dorosłych na poziomie populacyjnym. W praktyce klinicznej osoby dorosłe z ADHD często trafiają do systemu opieki psychiatrycznej z powodu innych objawów – takich jak lęk, depresja, wahania nastroju, problemy z koncentracją, impulsywność czy trudności w relacjach interpersonalnych. Objawy te mogą maskować rzeczywiste podłoże problemów, jakim jest nierozpoznane ADHD. Może zdarzyć się, że doraźne leczenie objawowe lub leczenie współwystępujących zaburzeń psychicznych przyniesie częściową, krótkotrwałą poprawę funkcjonowania, lecz możliwe źródło tych nawracających często problemów pozostanie przeoczone. W efekcie wiele z tych osób przez lata funkcjonuje bez adekwatnej diagnozy, co przekłada się na brak dostępu do skutecznego leczenia i wsparcia terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Pallanti S, Salerno L. The burden of adult ADHD in comorbid psychiatric and neurological disorders. Springer International Publishing 2020.

2. Kessler RC, Adler L, Barkley R i wsp. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry 2006; 163: 716-723.

3. Mapy potrzeb zdrowotnych: Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień osób dorosłych w Polsce. Dostęp online: https://basiw.mz.gov.pl/mapy-informacje/mapa-2022-2026/analizy/opieka-psychiatryczna-i-leczenie-uzaleznien/opieka-psychiatryczna-i-leczenie-uzaleznien-dorosli.

4. Kooij JJS. Adult ADHD. Diagnostic Assessment and Treatment. 4th ed. Springer 2022.

5. Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J, Lerch JP, Greenstein D, Clasen L, Evans A, Giedd J, Rapoport JL. Attention-deficit/hyperactivity disorder is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Dec 4;104(49):19649-54.

6. Carmona S, Vilarroya O, Bielsa A, Trèmols V, Soliva JC, Rovira M, Tomàs J, Raheb C, Gispert JD, Batlle S, Bulbena A. Global and regional gray matter reductions in ADHD: a voxel-based morphometric study. Neurosci Lett. 2005 Dec 2;389(2):88-93.

7. Giertuga K, Cybulska-Kłosowicz A. Neuroanatomical and functional correlates of attention deficit/hyperactivity disorder in the light of two developmental models: deviant brain maturation vs. developmental lag. Neuropsychiatria i Neuropsychologia/Neuropsychiatry and Neuropsychology. 2014;9(3):120-126.

8. Miller M, Musser ED, Young GS, Olson B, Steiner RD, Nigg JT. Sibling Recurrence Risk and Cross-aggregation of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder. JAMA Pediatr. 2019 Feb 1;173(2):147-152.